Chirurgische Therapie bei bösartigen Erkrankungen der Leber und Bauchspeicheldrüse (Pankreas)

Vorbemerkungen
Bei bösartigen Lebertumoren unterscheidet man primäre Lebertumoren, die aus dem lebereigenen Gewebe entstehen, und sekundäre Lebertumoren, die sich als Absiedelungen anderer Primärtumoren, wie beispielsweise das Kolonkarzinom, in der Leber manifestieren. Sekundäre Lebertumoren sind in den Industrieländern wesentlich häufiger. Aber die primären Lebertumoren, allen voran das HCC (hepatozelluläre Karzinom), gewinnen weltweit an Bedeutung.

Risikofaktoren
Der wichtigste Risikofaktor für primäre Lebertumoren ist die Leberzirrhose, die sich aufgrund von hohem Alkoholkonsum, Fehlernährung aber vor allem als Folge einer Virushepatitis entwickeln kann. Darüber hinaus sind für das CC (Cholangiokarzinom, Karzinom der Gallenwege) auch Fehlbildungen des Gallenwegssystems (Carolisyndrom) und chronisch entzündliche Gallenwegserkrankungen von Bedeutung. Sekundäre Lebertumoren sind Folge anderer bösartiger Grunderkrankungen und spielen für die jeweilige Prognose des Primärtumors eine große Rolle.

Vorsorge
Patienten mit einer Leberzirrhose haben ein deutlich erhöhtes Risiko an einem HCC zu erkranken. Bei ihnen ist neben der Kontrolle der Grundkrankheit auch die regelmäßige Untersuchung auf einen Lebertumor Bestandteil des Behandlungskonzeptes. Allerdings ist oft eine genaue Differenzierung zwischen einem gutartigen Regeneratknoten und einem bösartigen Tumor schwierig. Hier sind eine weiterführende Diagnostik und engmaschige Verlaufskontrollen von großen Bedeutung.
Bei sekundären Lebertumoren ist die regelmäßige Tumornachsorge nach der Grundkrankheit die beste Vorsorge.

Einteilung/Klassifikation
Für die primären und sekundären Lebertumoren gilt, dass sowohl Entstehung als auch Krankheitsverlauf vollkommen unterschiedlich sind. Eine einheitliche Zusammenfassung ist somit nicht sinnvoll. Beide Tumorentitäten werden jedoch nach der TNM-Klassifikation (T = Tumorgröße, N= Lymhknotenbefall, M= Fernmetastasen) der UICC (Union inrternationaux contre Cancer) eingeteilt.

Klinik
Typische klinische Symptome gibt es für Lebertumoren nicht. Bei der Gruppe des HCC ist die Grunderkrankung der Leber, also das Stadium der eventuell vorhandenen Leberzirrhose, für die weitere Diagnostik und die Therapie von größter Bedeutung.

Diagnostik
Neben der klinischen Untersuchung und dem Ultraschall der Leber sind verschiedene Laboruntersuchungen wichtig. Die funktionelle Reserve der Leber wird mit Hilfe der Leberenzyme und der Syntheseparameter abgeschätzt. Zusammengenommen erlauben sie die Einteilung einer Leberfunktion nach Child-Pugh. Darüber hinaus dienen Tumormarker sowohl zur Differenzierung als auch als Verlaufsparameter. Beim HCC ist das Alpha-Fetoprotein (AFP) wichtig. Bei sekundären Lebertumoren meistens das CEA (carcinomembryonales Antigen) und der spezifische Marker des Primärtumors.
Den wichtigsten Stellenwert für die Diagnostik und Therapieplanung haben die bildgebenden Verfahren. Hier ist insbesondere die Computertomographie mit oralem und i.v. Kontrastmittel und die MRT-Untersuchung (Kernspintomographie) zu nennen. Hiermit kann genau die Verteilung der Tumoren in den jeweiligen Lebersegmenten (insgesamt 8) und vor allem in rechter und linker Leberhälfte identifiziert werden.

Therapie
Das beste Therapieverfahren bei Lebertumoren ist die chirurgische Resektion. Bei guter Leberfunktion wird dabei eine Entfernung von bis zu 60% des Lebergewebes gut verkraftet. Innerhalb von 6 Wochen wird das fehlende Gewebe wieder nachgebildet.
Bei eingeschränkter Leberfunktion ist eine Resektion nicht so einfach möglich. Hier ist eine präoperative Vorbehandlung mit Vergrößerung des funktionellen Lebergewebes eine Möglichkeit. Darüber hinaus ist eine isolierte Zerstörung des Tumorgewebes mit verschiedenen Verfahren, wie der Radiofrequenzablation oder der Laserbehandlung möglich. Dieses Verfahren kommt insbesondere Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion oder Tumorbefall beider Leberlappen zu Gute. Auch die Lebertransplantation stellt in Einzelfällen eine mögliche Alternative dar.
Eine weitere Behandlungsmöglichkeit stellt die Chemotherapie alleine oder in Kombination mit resezierenden (Operation) oder interventionellen Verfahren (RFA, Laser) dar. Dies gilt insbesondere für Patienten mit sekundären Lebertumoren.

Alle Patienten werden in der wöchentlichen Tumorkonferenz in einem interdisziplinären Kreis von Pathologen, Chirurgen, Onkologen, Gastroenterologen und Strahlentherapeuten besprochen. Somit ist eine individuelle und auf den jeweiligen Patienten speziell zugeschnittene Therapie möglich.

Nachsorge
Bei den primären Lebertumoren, bei denen die Ursache für die Tumorentstehung, nämlich die Leberzirrhose, nicht entfernt werden konnte gilt ein engmaschiges Nachsorgeprotokoll. Dabei sollte mindestens einmal jährlich mit Sonographie die Leber sorgfältig untersucht und im Blut die Höhe des Tumormarkers Alpha-Fetoprotein bestimmt werden.

Bei Absiedelungen anderer Tumoren, so genannter Lebermetastasen, die erfolgreich chirurgisch entfernt werden konnten, empfiehlt sich häufig eine Chemotherapie. Welche Art der Chemotherapie richtet sich dabei nach dem Primärtumor. Um hier für jeden Patienten die optimale Therapie festzulegen, werden alle Fälle ausführlich in der interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen und dem Patienten die Empfehlung in einem Gespräch mitgeteilt.

Für Lebertumoren, die nicht operiert werden können, wird – ebenfalls in der interdisziplinären Tumorkonferenz – ein spezielles Konzept für den Patienten festgelegt und in Abstimmung umgesetzt. Das bedeutet, je nach Einzelfall, entweder eine Chemotherapie alleine oder in Kombination mit Bestrahlung sowie eventuelle Verfahren zur lokalen Zerstörung des Tumors, beispielsweise mit Hitze (Radiofrequenzablation, RFA).   

Vorbemerkungen
Das Pankreaskarzinom ist die 5. häufigste Krebsart. Aussicht auf Heilung bietet nach wie vor die chirurgische Therapie. In den letzten Jahren haben sich neue Aspekte für eine Verbesserung der chirurgischen Ergebnisse und des Langzeitüberlebens ergeben. 

Risikofaktoren
Zu den bekannten Risikofaktoren des Pankreaskarzinoms sind neben einer seltenen familiären Veranlagung vor allem das Rauchen und die chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse zu nennen.

Vorsorge
Eine Vorsorgeuntersuchung im eigentlichen Sinne gibt es für das Pankreaskarzinom nicht. Lediglich bei Familien mit bekanntem, vererbbarem Risiko ist eine regelmäßige Untersuchung mit Ultraschall und ggf. mit Hilfe der Computertomographie sinnvoll. Bei Patienten mit einer chronischen Entzündung der Bauchspeicheldrüse (chronische Pankreatitis) sollte zum Ausschluss eines Karzinoms eine Gewebeprobe entnommen werden.

Einteilung/Klassifikation
Man unterscheidet vor allem 2 große Subgruppen, das duktale Adenokarzinom und die neuroendokrinen Tumoren. Sowohl Entstehung als auch Krankheitsverlauf sind vollkommen unterschiedlich, wobei die Adenokarzinome die wichtigere Gruppe bilden. Außerdem gibt es Cystadenome, die eine gewisses Risiko der Entartung haben und sich aufgrund ihrer cystischen Struktur oft schwierig von den eigentlichen Cysten abgrenzen lassen.
Die Einteilung der bösartigen Tumoren erfolgt nach der TNM-Klassifikation (T = Tumorgröße, N= Lymhknotenbefall, M= Fernmetastasen) der UICC (Union inrternationaux contre Cancer). Je nach Stadium ergibt sich eine unterschiedliche Überlebensprognose. Daraus leiten sich auch die Empfehlungen für eine Vor- oder Nachbehandlung ab.

Klinik
Klinische Beschwerden treten meist erst zu einem relativ fortgeschrittenen Erkrankungszeitpunkt auf und sind eher unspezifisch. Neben einem diffusen Oberbauchschmerz ist das häufigste Symptom der schmerzlose Ikterus. Er stellt auch ein Warnsignal für eine zügige Diagnostik dar.

Diagnostik
Neben der klinischen Untersuchung und der Laboruntersuchung mit Leber- und Pankreaswerten sollten die Tumormarker CEA (carcino-embryonales antigen) und CA 19-9, die vor allem für den Therapieverlauf eine Rolle spielen, bestimmt werden. Bei der Bildgebung ist die Computertomographie, die Angio-Computertomographie für die Abgrenzung der Gefäße und die MRCP (kernspintomographische Darstellung des Gallengangssystems) etabliert und für die weitere Festlegung der Therapie bedeutsam. Zusätzlich dient die Endosonographie zu genauen Größen- und Infiltrationsbestimmung. Eine Biopsie kann im positiven Fall das weitere Vorgehen vor allem im Hinblick auf eine Vorbehandlung mit Chemotherapie und Bestrahlung beeinflussen.

Therapie
Tumoren der Bauchspeicheldrüse, die operativ entfernt werden können, sollten radikal reseziert werden. Für Tumoren des Pankreaskopfes ist das die s.g. Whipple’sche Resektion, bei der aus Radikalitätsgründen neben dem Pankreaskopf auch der Zwölffingerdarm, das untere Magendrittel und der unteren Gallengang mit Gallenblase entfernt werden. Bei Tumoren des Pankreasschwanzes ist in einigen Fällen neben der Pankreasteilresektion auch eine Milzentfernung notwendig. In seltenen Fällen ist die vollständige Entfernung der Bauchspeicheldrüse erforderlich.
Postoperativ tritt je nach Ausdehnung der Organentfernung eventuell ein insulinpflichtiger Diabetes mellitus auf.

Nachbehandlung
Sollte nach kurativer Entfernung des Tumors ein Befall der angrenzenden Lymphknoten nachgewiesen werden, empfiehlt sich im Einzelfall die adjuvante Therapie mit Chemotherapie und ggf. Bestrahlung.
Bei Nachweis eines lokal fortgeschrittenen Tumors, der aber noch auf das Organ und die unmittelbaren Nachbarstrukturen beschränkt ist, ist in einigen Fällen eine Vorbehandlung mit Radiochemotherapie sinnvoll. Ziel ist es in diesem Fall, den Tumor vor der operativen Therapie zu verkleinern und damit das Ergebnis zu verbessern.
Bei fortgeschrittenen Tumoren, insbesondere bei bereits nachweisbaren Tochtergeschwülsten, ist unter Umständen die operative Entfernung des Tumors nicht sinnvoll. Hier greifen alternative Behandlungsverfahren, wie die Chemotherapie, zur Wachstumskontrolle des Tumors sowie so genannte palliative Maßnahmen, die die Gelbsucht und die Nahrungsaufnahme behandeln (endoskopische Stent oder chirurgische Bypassverfahren).
Alle Patienten werden in der wöchentlichen Tumorkonferenz in einem interdisziplinären Kreis von Pathologen, Chirurgen, Onkologen, Gastroenterologen und Strahlentherapeuten besprochen. Somit ist die Therapie individuell und auf den jeweiligen Patienten speziell zugeschnitten.