Chirurgische Therapie bei bösartigen Erkrankungen der Leber

Vorbemerkungen
Bei bösartigen Lebertumoren unterscheidet man primäre Lebertumoren, die aus dem lebereigenen Gewebe entstehen, und sekundäre Lebertumoren, die sich als Absiedelungen anderer Primärtumoren, wie beispielsweise das Kolonkarzinom, in der Leber manifestieren. Sekundäre Lebertumoren sind in den Industrieländern wesentlich häufiger. Aber die primären Lebertumoren, allen voran das HCC (hepatozelluläre Karzinom), gewinnen weltweit an Bedeutung.

Risikofaktoren
Der wichtigste Risikofaktor für primäre Lebertumoren ist die Leberzirrhose, die sich aufgrund von hohem Alkoholkonsum, Fehlernährung aber vor allem als Folge einer Virushepatitis entwickeln kann. Darüber hinaus sind für das CC (Cholangiokarzinom, Karzinom der Gallenwege) auch Fehlbildungen des Gallenwegssystems (Carolisyndrom) und chronisch entzündliche Gallenwegserkrankungen von Bedeutung. Sekundäre Lebertumoren sind Folge anderer bösartiger Grunderkrankungen und spielen für die jeweilige Prognose des Primärtumors eine große Rolle.

Vorsorge
Patienten mit einer Leberzirrhose haben ein deutlich erhöhtes Risiko an einem HCC zu erkranken. Bei ihnen ist neben der Kontrolle der Grundkrankheit auch die regelmäßige Untersuchung auf einen Lebertumor Bestandteil des Behandlungskonzeptes. Allerdings ist oft eine genaue Differenzierung zwischen einem gutartigen Regeneratknoten und einem bösartigen Tumor schwierig. Hier sind eine weiterführende Diagnostik und engmaschige Verlaufskontrollen von großen Bedeutung.
Bei sekundären Lebertumoren ist die regelmäßige Tumornachsorge nach der Grundkrankheit die beste Vorsorge.

Einteilung/Klassifikation
Für die primären und sekundären Lebertumoren gilt, dass sowohl Entstehung als auch Krankheitsverlauf vollkommen unterschiedlich sind. Eine einheitliche Zusammenfassung ist somit nicht sinnvoll. Beide Tumorentitäten werden jedoch nach der TNM-Klassifikation (T = Tumorgröße, N= Lymhknotenbefall, M= Fernmetastasen) der UICC (Union inrternationaux contre Cancer) eingeteilt.

Klinik
Typische klinische Symptome gibt es für Lebertumoren nicht. Bei der Gruppe des HCC ist die Grunderkrankung der Leber, also das Stadium der eventuell vorhandenen Leberzirrhose, für die weitere Diagnostik und die Therapie von größter Bedeutung.

Diagnostik
Neben der klinischen Untersuchung und dem Ultraschall der Leber sind verschiedene Laboruntersuchungen wichtig. Die funktionelle Reserve der Leber wird mit Hilfe der Leberenzyme und der Syntheseparameter abgeschätzt. Zusammengenommen erlauben sie die Einteilung einer Leberfunktion nach Child-Pugh. Darüber hinaus dienen Tumormarker sowohl zur Differenzierung als auch als Verlaufsparameter. Beim HCC ist das Alpha-Fetoprotein (AFP) wichtig. Bei sekundären Lebertumoren meistens das CEA (carcinomembryonales Antigen) und der spezifische Marker des Primärtumors.
Den wichtigsten Stellenwert für die Diagnostik und Therapieplanung haben die bildgebenden Verfahren. Hier ist insbesondere die Computertomographie mit oralem und i.v. Kontrastmittel und die MRT-Untersuchung (Kernspintomographie) zu nennen. Hiermit kann genau die Verteilung der Tumoren in den jeweiligen Lebersegmenten (insgesamt 8) und vor allem in rechter und linker Leberhälfte identifiziert werden.

Therapie
Das beste Therapieverfahren bei Lebertumoren ist die chirurgische Resektion. Bei guter Leberfunktion wird dabei eine Entfernung von bis zu 60% des Lebergewebes gut verkraftet. Innerhalb von 6 Wochen wird das fehlende Gewebe wieder nachgebildet.
Bei eingeschränkter Leberfunktion ist eine Resektion nicht so einfach möglich. Hier ist eine präoperative Vorbehandlung mit Vergrößerung des funktionellen Lebergewebes eine Möglichkeit. Darüber hinaus ist eine isolierte Zerstörung des Tumorgewebes mit verschiedenen Verfahren, wie der Radiofrequenzablation oder der Laserbehandlung möglich. Dieses Verfahren kommt insbesondere Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion oder Tumorbefall beider Leberlappen zu Gute. Auch die Lebertransplantation stellt in Einzelfällen eine mögliche Alternative dar.
Eine weitere Behandlungsmöglichkeit stellt die Chemotherapie alleine oder in Kombination mit resezierenden (Operation) oder interventionellen Verfahren (RFA, Laser) dar. Dies gilt insbesondere für Patienten mit sekundären Lebertumoren.

Alle Patienten werden in der wöchentlichen Tumorkonferenz in einem interdisziplinären Kreis von Pathologen, Chirurgen, Onkologen, Gastroenterologen und Strahlentherapeuten besprochen. Somit ist eine individuelle und auf den jeweiligen Patienten speziell zugeschnittene Therapie möglich.

Nachsorge
Bei den primären Lebertumoren, bei denen die Ursache für die Tumorentstehung, nämlich die Leberzirrhose, nicht entfernt werden konnte gilt ein engmaschiges Nachsorgeprotokoll. Dabei sollte mindestens einmal jährlich mit Sonographie die Leber sorgfältig untersucht und im Blut die Höhe des Tumormarkers Alpha-Fetoprotein bestimmt werden.

Bei Absiedelungen anderer Tumoren, so genannter Lebermetastasen, die erfolgreich chirurgisch entfernt werden konnten, empfiehlt sich häufig eine Chemotherapie. Welche Art der Chemotherapie richtet sich dabei nach dem Primärtumor. Um hier für jeden Patienten die optimale Therapie festzulegen, werden alle Fälle ausführlich in der interdisziplinären Tumorkonferenz besprochen und dem Patienten die Empfehlung in einem Gespräch mitgeteilt.

Für Lebertumoren, die nicht operiert werden können, wird – ebenfalls in der interdisziplinären Tumorkonferenz – ein spezielles Konzept für den Patienten festgelegt und in Abstimmung umgesetzt. Das bedeutet, je nach Einzelfall, entweder eine Chemotherapie alleine oder in Kombination mit Bestrahlung sowie eventuelle Verfahren zur lokalen Zerstörung des Tumors, beispielsweise mit Hitze (Radiofrequenzablation, RFA).   

Chirurgisches Team

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