Clusterkopfschmerzen

 

Symptome

Diagnostik

Pathophysiologie 

Akuttherapie

Prophylaxe

Operative Therapie

unwirksame Therapien

 

CK sind deutlich seltener als Migräne oder Spannungskopfschmerzen. Nach aktuellen Untersuchungen kommt CK in Deutschland bei ca. 1-3 /10.000 Einwohnern vor. Bei dieser Form der Kopfschmerzen handelt es sich um einen Kopfschmerz, der gegenüber den anderen primären Kopfschmerzen wie z. B. der Migräne, aber auch dem Spannungskopfschmerz und den übrigen trigeminoautonomen Kopfschmerzen deutliche Unterschiede in Klinik, Pathophysiologie und Therapie aufweist. Trotzdem wird die Diagnose beim einzelnen Patienten oftmals erst nach vielen Jahren gestellt.

 

Klinische Symptome der Clusterkopfschmerzen

Die Erkrankung betrifft häufiger Männer als Frauen (m:w = 2,5:1). Eine familiäre Belastung besteht bei 2-7% der Patienten, Vererbungsfaktoren sind jedoch bislang nicht bekannt. Ca. 80% der Patienten unter einer episodischen und 20% unter einer chronischen Verlaufsform. Das Erstauftreten der Kopfschmerzen liegt im Durchschnitt bei 28 Jahren für episodischen Clusterkopfschmerz und bei 37 Jahren für chronischen Clusterkopfschmerz. In vielen Fällen entwickelt sich ein chronischer Clusterkopfschmerz jedoch aus einem vorher bestehenden episodischen Cluster.

Die Attacken unterliegen einer tageszeitlichen Bindung mit gehäuftem nächtlichem Auftreten bei fast ¾ der Betroffenen. Die Dauer der einzelnen Attacke beträgt wenigstens 15 Minuten und überschreitet in der Regel 180 Minuten nicht. Die Schmerzintensität ist sehr stark, der Charakter wird vielfach als bohrend und stechend beschrieben. Einige Patienten berichten über das Gefühl eines glühenden Messers, das von hinten in das Auge gestochen wird. Die Lokalisation der Schmerzen wird am häufigsten mit retroorbital und temporal angegeben, viele hiervon abweichende Lokalisationen und Ausstrahlungen im Bereich der Kopfes und Gesichtes, aber auch bis in die Schulter- und Armregion sind berichtet worden. Clusterkopfschmerzen treten in der Attacke streng einseitig auf, d. h. innerhalb einer Attacke wechselt der Schmerz nicht. Begleitet werden die Attacken von autonomen Symptomen. Am häufigsten treten eine Lakrimation (Tränenfluss) und eine konjunktivale Injektion (Rötung der Bindehaut) auf, aber auch nasale Kongestion, Ptose (Herabhängen des Oberlids), Lidödem oder Rhinorrhoe (starke Absonderung von Nasensekret) werden beobachtet.

 

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Diagnostik und Differentialdiagnostik

Die Diagnose des Clusterkopfschmerzes, wie auch die der anderen primären Kopfschmerzerkrankungen beruht in erster Linie auf einer ausführlichen Anamnese und einer gründlichen klinisch-neurologischen Untersuchung. Anhand der Diagnosekriterien (Tab. 7) der ICHD-II kann so die Diagnose in vielen Fällen ohne apparative Zusatzdiagnostik gestellt werden.

Tabelle 7: Diagnosekriterien des Clusterkopfschmerz der ICHD-II

A	Wenigstens 5 Attacken erfüllen die Kriterien B-D
B	Starke oder sehr starke einseitige orbital, supraorbital und/oder temporal lokalisierte Schmerzattacken, die unbehandelt 15 bis 180 Minuten anhalten.
C	Begleitend tritt wenigstens eines der nachfolgenden Charakteristika auf:        1. ipsilaterale (=auf der gleichen Seite) konjunktivale Injektion und/oder Lacrimation        2. ipsilaterale nasale Kongestion und/oder Rhinorrhoe        3. ipsilaterales Lidödem        4. ipsilaterales Schwitzen im Bereich der Stirn oder des Gesichts        5. ipsilaterale Miosis und/oder Ptosis        6. körperliche Unruhe oder Agitiertheit
D	Die Attackenfrequenz liegt zwischen 1 Attacke jeden 2. Tag und 8 Attacken pro Tag
E	Der Kopfschmerz ist nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen.

Bei Erstdiagnose des Clusterkopfschmerzes, vor allem beim Erstauftreten im Alter über 60 Jahre oder bei auffälligen Befunden in der körperlichen Untersuchung sollte eine Computertomographie der Schädelbasis einschließlich Knochenfenster und eine Kernspintomographie des Schädels einschließlich des kraniozervikalen Überganges zum Ausschluss einer symptomatischen Genese der Kopfschmerzerkrankung veranlasst werden. Zu möglichen Ursachen zählen mittelliniennahe intrakranielle Raumforderungen (frontal, okzipital, Kleinhirn) wie z. B. Tumoren, arteriovenöse Malformationen, Infarktareale oder entzündliche Plaques. Wichtig ist die differentialdiagnostische Abgrenzung des Clusterkopfschmerz gegenüber anderen primären Kopfschmerzerkrankungen, insbesondere der Migräne, aber auch den anderen trigeminoautonomen Kopfschmerzentitäten. Hieraus ergeben sich in erster Linie therapeutische Konsequenzen, da die Wirksamkeit der verschiedenen einsetzbaren Medikamente in Abhängigkeit von der zugrunde liegenden Kopfschmerzart z. T. erheblich variiert.

 

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Pathophysiologie

Die den Clusterkopfschmerzen zugrunde liegende Pathophysiologie ist nicht in allen Einzelheiten bekannt. Es ist jedoch in den letzten Jahren immer mehr gelungen einzelne Erkenntnisse aus der Forschung zu einer zusammenhängenden Hypothese zusammenzufügen. Im Rahmen der Erkrankung soll es zu einer Aktivierung des kaudalen nozizeptiven trigeminalen Kernkomplexes im Hirnstamm kommen. Die auslösenden Faktoren hierfür sind bislang nicht geklärt, es wird jedoch vermutet, dass eine zentrale Dysregulation des Hypothalamus verantwortlich für die Auslösung von Clusterkopfschmerzattacken ist. Über trigemino-autonome Verbindungen folgt eine Aktivierung des parasympathischen oberen salivatorischen Kerngebietes. Hierdurch soll es durch eine Veränderung des Gefäßtonus zu einer vermehrten Durchblutung intra- und wahrscheinlich auch extrakraniell kommen. Zusätzlich lassen sich so die autonomen Begleitsymptome wie Lacrimation, Rhinorrhoe und das (oft inkomplette) Horner-Syndrom mit Miosis und Ptosis erklären.

Akuttherapie

In der Therapie der Clusterkopfschmerzen wird zwischen einer akuten Attackenbehandlung und der längerfristigen prophylaktischen Therapie unterschieden. Die Anwendung von Tabletten zur Akuttherapie ist aufgrund der Kürze der Kopfschmerzattacke in den meisten Fällen nicht wirksam. Sauerstoffinhalationen sind bei frühzeitiger Anwendung mit am effektivsten in der Attackenkupierung bei Clusterkopfschmerzen. Die Erfolgsquote liegt bei ca. 70% und scheint in Abhängigkeit von Clusterkopfschmerztyp und Alter des Patienten zu stehen. Die zu inhalierende Dosis sollte mindestens 7 Liter von 100%igem Sauerstoff per Gesichtsmaske über einen Zeitraum von 15 Minuten betragen. Bei der Inhalation sollte der Patient eine sitzende, leicht nach vorne gebeugte Haltung einnehmen. Neben einem stationären Sauerstoffsystem für den Gebrauch zu Hause können auch tragbare Sauerstoffflaschen für den Gebrauch z. B. am Arbeitsplatz verordnet werden. In der Regel ist die Genehmigung der Krankenkassen vorher einzuholen. Vor Verordnung eines Sauerstoffgerätes sollte die Wirksamkeit getestet werden, hierzu empfiehlt es sich den Patienten in der Episode kurzzeitig (1-2 Tage) stationär aufzunehmen. Die Therapie mit hyperbarem Sauerstoff ist nicht wirksam in der Behandlung von Clusterkopfschmerzen.

Als einziges zugelassenes Akutmedikament ist der Serotoninagonist Sumatriptan in der subkutanen Darreichungsform verfügbar. Eingesetzt in einer Dosis von 6 mg, werden so bis zu 75% der Patienten innerhalb von 5 bis 20 Minuten kopfschmerzfrei. Auch bei länger dauernder Anwendung stellt diese Art der Behandlung eine sichere Therapieoption dar. Die Anwendung des Zolmitriptan Nasensprays führt bei einigen Patienten ebenfalls zur Durchbrechung der Attacke. Auch der Einsatz von oralen Triptanen (Rizatriptan und Zolmitriptan) kann bei einigen Patienten Attackenkupierung führen, für Zolmitriptan konnte dieses gezeigt werden.

Bei ca. 25% bis 30% der Patienten führt die topische Anwendung des Lokalanästhetikums Lidocain (1ml 4%ig) zu einer raschen Linderung der Kopfschmerzen. Die Anwendung muss im ipsilateralen Nasenloch erfolgen. Die beste Wirkung lässt sich erzielen, wenn der Patient den Kopf um 45° rekliniert und um ca. 30° zur betroffenen Seite rotiert. Schwierigkeiten ergeben sich bei vielen Patienten bei gleichzeitig auftretender Rhinorrhoe bzw. Kongestion der Nase. Trotz der eher geringen Erfolgsquote sollte diese Form der Therapie bei jedem Patienten getestet werden, vor allem dann, wenn viele Attacken auftreten und damit die Anwendung von Triptanen begrenzt ist oder diese und auch Sauerstoffinhalationen nicht ausreichend wirken. Tabelle 8. gibt einen Überblick über die bestehenden Medikamente zur akuten Behandlung einer Clusterattacke.

 

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Tabelle 8: Medikamente zur Attackenkupierung beim Clusterkopfschmerz

 

Name	Anwendung	Dosierung
Sauerstoff	inhalativ über 15 Minuten sitzend, vornüber gebeugt Gesichtsmaske	7-10 (-15) Liter/Minute
Sumatriptan (Imigran inject ®)	Subkutan	6 mg
Sumatriptan (Imigran) Nasenspray	Nasal auch kontralateral	20 mg
Zolmitriptan (Ascotop ® nasal)	nasal auch kontralateral	5 mg
Zolmitriptan (AscoTop ®)	Tablette	5 - 10 mg
Lidocain	ipsilaterales Nasenloch Kopf um 45° rekliniert und 30° nach ipsilateral rotiert lokale Anwendung als Spray	1 ml 4%ige Lösung
Ergotamin Medihaler	Dosier-Aerosol nur über Auslandsapotheke inhalative Anwendung	2-3 Aerosolstösse à 0,35 mg
Dihydroergotamin	intramuskuläre Anwendung nur über Auslandsapotheke	1 mg

 

 

Ergotaminpräparate werden zur Behandlung von Clusterkopfschmerzen wegen der fehlenden Verfügbarkeit in Deutschland kaum noch eingesetzt. Der früher erhältliche Ergotamin-Medihaler (Aerosol-Spray) ist nur noch über die Auslandsapotheke zu beziehen. Ca. 75% der Patienten können nach inhalativer Anwendung dieser Substanz innerhalb von 30 Minuten schmerzfrei werden. Der intramuskuläre Einsatz von 1 mg Dihydroergotamin kann ebenfalls zur schnellen Attackenkupierung führen, das Medikament kann aber auch nur über die Auslandsapotheke bezogen werden.

 

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Prophylaxe des Clusterkopfschmerzes

Verapamil ist das Medikament der ersten Wahl in der prophylaktischen Behandlung des Clusterkopfschmerzes. Die wirksame Dosis beträgt in der Regel 3 x 80 mg pro Tag. Höhere Dosierungen bis zu Tagesgesamtdosen von 720 bis 960 mg können not¬¬wendig werden, dieses sollte jedoch nur durch einen erfahrenen Spezialisten und unter regelmäßiger Kontrolle von Blutdruck, Herzfrequenz und EKG erfolgen. Der Wir¬kungs¬eintritt ist oft erst nach 14 bis 21 Tagen zu beobachten. Um die Zeit bis zum Wirkungseintritt zu überbrücken können vorübergehend Kortikoide oder Ergotamine eingesetzt werden. Verapamil ist aufgrund der guten Verträglichkeit auch zur Dauertherapie bei chronischem Clusterkopfschmerz einsetzbar.

Lithiumkarbonat ist die einzige in Deutschland zugelassene Substanz zur Prophylaxe von Clusterkopfschmerzen (Quilonum®). Die notwendige Dosis liegt zwischen 600 und 1500 mg pro Tag und ist vom Plasmaspiegel abhängig. Dieser sollte 1,2 mmol/l nicht überschreiten (Nebenwirkungen) und sollte mindestens 0,4, besser 0,6 bis 0,8 mmol/l betragen, da sonst die Gefahr der Wirkungslosigkeit besteht. Mit einem Wirkungseintritt kann nach ca. 1 Woche gerechnet werden. Neben älteren Studien, die eine Wirksamkeit der Substanz nahe legen, existieren Untersuchungen, die keine Überlegenheit von Lithium gegenüber Placebo nachweisen konnten. Aufgrund der widersprüchlichen Studienlage und der oftmals beobachteten Nebenwirkungen sollte die Substanz bevorzugt bei Patienten mit chronischem Clusterkopfschmerz und einem Versagen anderer Prophylaxen eingesetzt werden. Entschließt man sich zu dieser Therapie, müssen vorher Nieren- und Schilddrüsenwerte, Elektrolyte sowie das EKG überprüft werden.

Zum Einsatz von Kortikosteroiden gibt es keine kontrollierten Studien. Steroide eignen sich aufgrund der Langzeitnebenwirkungen nicht als Dauertherapie des Clusterkopfschmerzes, sie können in erster Linie zur Überbrückung bis zum Wirkungseintritt einer Verapamilprophylaxe eingesetzt werden. Die initiale Dosis sollte 100 mg betragen und an je fünf Tagen morgens eingenommen werden. Alle 4-5 Tage erfolgt dann eine Abdosierung um 10 mg. Kommt es in niedrigeren Dosisbereichen zum erneuten Auftreten von Attacken, kann die Dosis kurzfristig wieder angehoben werden. Intravenöse Gaben von bis zu 500 mg Prednison können initial zu einem rascheren Therapieerfolg führen. Auch diese Therapie sollte aufgrund potentieller Nebenwirkungen nur von Kollegen mit Erfahrung durchgeführt werden.

Methysergid wurde bis vor wenigen Jahren als Mittel der 2. Wahl bei der episodischen Verlaufsform des Clusterkopfschmerzes eingesetzt, ist aber nicht mehr auf dem deutschen Markt erhältlich. Aufgrund der möglicherweise auftretenden Langzeitnebenwirkungen (Retroperitoneal- und Lungenfibrose) ist der Einsatz auf 3 Monate begrenzt. Die Substanz, die nur noch in nicht-retardierter Form über die Auslandsapotheke erhältlich ist, muss langsam aufdosiert werden. Initial wird 1 mg pro Tag gegeben, die Zieldosis beträgt bis zu 9 mg verteilt auf 2 bis 3 Einzelgaben pro Tag.

Der prophylaktische Effekt von regelmäßig eingesetzten Triptanen konnte bislang nur für einige Substanzen in kleineren offenen Anwendungsbeobachtungen gezeigt werden. In einer Studie mit 17 Patienten hat die Mehrzahl der Betroffenen auf die zusätzliche Gabe von Frovatriptan zur Prophylaxe gut, zum überwiegenden Teil sogar mit Attackenfreiheit reagiert. Die verabreichte Dosierung betrug 2,5 bis 5 mg pro Tag. Eletriptan in einer Dosis von 2 x 40 mg pro Tag als add on Medikation führte in einer Studie mit 18 Patienten zu einer signifikanten Reduktion der Attackenfrequenz. Naratriptan in Dosierungen von 1-2 x 2,5 mg pro Tag hat bei 7 von 9 Patienten ebenfalls zu einer Verbesserung der Attackensituation geführt. In einer placebokontrollierten Studie mit 169 Patienten führte 3 x 100 mg Sumatriptan in Monotherapie allerdings nicht zu einer signifikanten Reduktion der Clusterkopfschmerzen.

 

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Tabelle 9. Medikamente zur Prophylaxe bei Clusterkopfschmerzen

 

Name	Anwendung	Dosierung
Verapamil	Kontrolle von EKG, HF und RR höher Dosierungen nur durch Spezialisten	3 x 80 mg bis 720-960 mg möglich
Lithiumkarbonat	widersprüchliche Studienlage oft Nebenwirkungen Serumspiegel zwischen 0,6-08 mmol/l ist optimal vor Therapie Elektrolyte, Nieren- und Schilddrüsenwerte, EKG kontrollieren.	600 - 1500mg/Tag
Prednison	keine Dauertherapie zur Überbrückung bei Verapmil	100 mg / Tag über 5 Tage alle 4-5 Tage um 10 mg reduzieren
Methysergid	nicht länger als 3 Monate einsetzen Gefahr von Fibrosen Nur unretardiert über Auslandsapotheke	bis 9 mg/Tag 2-3 Einzeldosen
Valproinsäure	Nur offene Studien Erhöhtes teratogenes Risiko	5-10 mg/kg Körpergewicht max. 20 mg/kg Körpergewicht
Topiramat	kognitive Nebenwirkungen auch bei geringen Dosierungen möglich	2 x 50mg/Tag

 

Zu den Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat liegen bislang nur kleinere offene Studien vor, die allerdings eine Wirksamkeit nahe legen.

 

Operative Therapie

Operative Therapieverfahren sollten nur in Ausnahmefällen als Mittel der letzten Wahl in Betracht gezogen werden. Grundsätzlich müssen vor einer solchen Maßnahme alle konservativen Methoden versagt haben und eine symptomatische Genese der Kopfschmerzen muss sicher ausgeschlossen sein. In einigen wenigen Fällen ist es gelungen, bei bislang therapierefraktären Fällen die Tiefenhirnstimulation des posterioren inferioren Hypothalamus erfolgreich einzusetzen. Mangels ausreichender Patientenzahl und fehlender Langzeitbeobachtungen kann dieses Verfahren zum jetzigen Zeitpunkt jedoch nur als experimentelle Therapie eingestuft werden.

 

Unwirksame bzw. obsolete Therapien

Nicht wirksam sind: einfache Analgetika, Carbamazepin, Phenytoin, Beta-Rezeptorenblocker, Antidepressiva, Histamin-H1 und -H2-Antagonisten, Dihydroergotamin als Dauertherapie, Biofeedback, Akupunktur, physikalische Therapie

 

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