Migräne

Migräne mit Aura

Etwa 10-15% aller Migräne-Patienten leiden an einer Migräne mit Aura (früher klassische Migräne oder auch Migraine accompagnée). Dabei kommt es insbesondere vor (und selten auch während) der Kopfschmerzphasen zu neurologischen Reiz- oder Ausfallerscheinungen. Am häufigsten sind visuelle Auren. Dabei kommt es entweder zu Gesichtsfelddefekten (Flimmerskotome „Flimmern vor den Augen“) oder zu hellen gezackten Figuren (Fortifikationen), die sich in ihrer Größe langsam ausdehnen. Diese Phänomene werden oft zunächst punktförmig in der Mitte des Gesichtsfeldes wahrgenommen und dehnen sich dann langsam beidseitig in eine Richtung aus. Nach ca. 30 Minuten und dem Moment der größten Ausdehnung lassen die Sehstörungen nach und der typische Migräne-Kopfschmerz beginnt. Neben visuellen Ausfällen können auch halbseitige Sensibilitätsstörungen (meist Kribbelparästhesien), Paresen sowie Sprech- oder Sprachstörung auftreten. Die neurologischen Ausfälle entwickeln sich üblicherweise graduell über 5-20 Minuten und dauern in den meisten Fällen nicht länger als 60 min. Eine seltene Sonderform ist die Migräne mit prolongierter (verlängerter) Aura, wobei die neurologischen Ausfälle bis zu max. 1 Woche anhalten können und danach wieder völlig abklingen.

In der Vergangenheit wurde die Aura vielfach als hysterische Ausgestaltung von Patienten gewertet oder wie im Falle der Hildegard von Bingen (1098-1179) als göttliche Erscheinung interpretiert. Selten können Patienten, vor allem Kinder phantastische Bilder sehen oder sich als zu klein oder zu groß erleben (sog. Alice-im-Wunderland-Syndrom). Bei Erwachsenen liegt diesem Syndrom häufig eine symptomatische Ursache zugrunde, wie z. B. Infarkt im Posteriorstromgebiet oder ein Angiom (gutartiger Tumor des Gefäßsystems), so dass dann eine besonders intensive diagnostische Abklärung erfolgen muss. 

Familiär hemiplegische Migräne (FHM)

Drei Typen dieser seltenen Migräneform werden seit kurzem unterschieden: FHM-1, FHM-2 und FHM-3. Von der FHM betroffene Patienten erleiden während der Migräneattacke eine u. U. komplette Halbseitenlähmung (daher der Name – hemi – halb, Plegie = Lähmung), die für 30-60 Minuten, in einigen Fällen sogar mehrere Stunden andauern kann. Der FHM-1 liegt ein inzwischen identifizierter Gendefekt zugrunde (Ophoff RA et al., 1996) auf Chromosom 19 p13 zugrunde, der eine Untereinheit eines Hirn-spezifischen P/Q-Kalzium-Kanals kodiert (CACNL1A4). Dieser Kalziumkanal wird fast ausschließlich im Kortex, Thalamus, Hirnstamm und Kleinhirn exprimiert. Die Beeinträchtigung der Alpha-Untereinheit des Kalziumkanals verursacht eine erhöhte Öffnungsfrequenz (sog. Gain-of-function-mutation) mit einer konsekutiven unphysiologischen Erhöhung des Kalzium-Einstroms in die Zelle. Mittlerweile sind 14 verschiedene Mutationen dieses Gens bekannt. Interessanterweise können einigen dieser Mutationen spezifische phänotypische Besonderheiten zugeordnet werden. So leiden einige Patienten mit eine spezifischen Mutation gleichzeitig noch unter einer Störung der Bewegungskoordination (Ataxie, episodischer Ataxie Typ 2) oder unter vermehrtem Zittern (Tremor). Kürzlich konnte ferner gezeigt werden, dass die Mutation auf Chromosom 19 auch spontan vorkommen können. Eine fehlende Familienanamnese schließt die Diagnose daher nicht aus. Es wird dann von einer ´Sporadisch hemiplegischen Migräne’ gesprochen.

Der FHM Typ 2 hingegen liegt ein Gendefekt auf Chromsom 1 (1q23) zugrunde. Dieses Gen kodiert für eine spezifische Natrium-/ Kaliumpumpe, welche ebenfalls nur cerebral vorkommt. Pathophysiologisch führt diese Mutation jedoch zu einer verminderten Aktivität der Pumpe unter spezifischen Bedingungen (sog. Loss-of-function-Mutation). Auch klinisch unterscheidet sich die FHM-2 vom Typ 1: neben motorischen Ausfällen zeigen die betroffenen Patienten vermehrt Sprachstörungen und generalisierte Krampfanfälle, Ataxien kommen bei der FHM-2 jedoch nicht vor.

Die FHM Typ 3 entsteht durch einen Gendefekt auf Chromosom 2, der einen Natrium-Kanal codiert. Diese Patienten weisen ebenfalls wie der Typ 2 zu einem gewissen Prozentsatz epileptische Anfälle auf.

Chronische Migräne

Die Existenz dieser Form war lange umstritten und ist neu in die II. Klassifikation der Kopfschmerzen aufgenommen worden. Nach der Definition müssen Migränekopfschmerzen an mehr als an 15 Tagen im Monat seit mindestens 3 Monaten bestehen. Ein Medikamenten-induzierter (durch Medikamente ausgelöster) Kopfschmerz muss jedoch ausgeschlossen sein. Aber genau diese Abgrenzung kann hier sehr schwer sein, da Patienten mit häufigen Migräne-Attacken auch häufig Medikamente einnehmen. Liegt also der Verdacht auf eine chronische Migräne vor und nimmt der Patient tatsächlich an mehr als an 15 Tagen Medikamente zur Akutbehandlung der Migräne ein, kann die Diagnose erst gestellt werden, wenn der Patient von seinen Medikamenten entzogen worden ist und nach vollendetem Entzug immer noch unter chronischen Migräne-Kopfschmerzen leidet. In diesen Fällen kann auch die Abgrenzung zum chronischen Spannungskopfschmerz schwierig sein.

Die Behandlung der Migräne umfasst die Linderung akuter Attacken, die Vorbeugung weiterer Attacken und Maßnahmen ohne Medikamente. Meist werden diese Ansätze miteinander kombiniert. Dieser Überblick beschreibt die Behandlung Erwachsener und folgt der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) von 2026.

1. Akutbehandlung

Medikamente zur Akutbehandlung wirken am besten, wenn sie frühzeitig während einer Attacke und in ausreichender Dosierung eingenommen werden. Schnell lösliche Formen, etwa Brausetabletten, sind dabei von Vorteil. Da die Magen-Darm-Tätigkeit während einer Attacke verlangsamt ist, können Metoclopramid oder Domperidon die Behandlung unterstützen. Sie lindern Übelkeit und Erbrechen und verbessern zugleich die Aufnahme des Schmerzmittels. Leichte und mittelschwere Attacken lassen sich häufig mit herkömmlichen Schmerzmitteln behandeln, schwere Attacken mit Triptanen.
Eine zu häufige Einnahme von Akutmedikamenten kann selbst Kopfschmerzen auslösen (Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch). Als Faustregel gilt deshalb, sie an höchstens zehn Tagen im Monat und nicht länger als drei Tage hintereinander einzunehmen.

1.1 Herkömmliche Analgetika

Die Wirksamkeit von Acetylsalicylsäure (ASS) und Ibuprofen ist am besten belegt. Auch Naproxen und Diclofenac wirken, während Paracetamol weniger wirksam ist. Wer nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) nicht verträgt oder nicht einnehmen darf, kann auf Paracetamol oder Metamizol ausweichen. Die Kombination aus ASS, Paracetamol und Koffein wirkt besser als die einzelnen Wirkstoffe. Allerdings legen Beobachtungsstudien den Verdacht nahe, dass liegt die Schwelle zum Medikamentenübergebrauch bei Kombinationspräparaten niedriger liegt und schneller eintritt.

In der Notaufnahme können schwere Attacken mit ASS oder Metamizol intravenös oder mit Sumatriptan als Injektion unter die Haut behandelt. Dauert eine Attacke länger als 72 Stunden, spricht man von einem Status migraenosus. In diesem Fall kommt zusätzlich ein Kortisonpräparat zum Einsatz.

Tabelle 1: Herkömmliche Analgetika und Mittel gegen Übelkeit bei Migräneattacken im Erwachsenenalter 

1.2 Tiptane und neuere Akutmedikamente für Erwachsene

Triptane wurden gezielt zur Behandlung der Migräne entwickelt und sind bereits seit 1993 in Deutschland verfügbar. Bei mittelschweren und schweren Attacken sind sie die wirksamsten Akutmedikamente. Sie aktivieren bestimmte Serotoninrezeptoren (5-HT1B/1D), verengen erweiterte Blutgefäße der Hirnhäute und hemmen die Freisetzung entzündungsfördernder Botenstoffe (CGRP) am Trigeminusnerv. Gegen andere Kopfschmerzarten helfen sie nicht. Es gibt sieben Wirkstoffe, von denen einige rezeptfrei erhältlich sind. Am stärksten wirken Sumatriptan als Injektion sowie Eletriptan und Rizatriptan als Tablette.

Triptane werden zu Beginn der Kopfschmerzen eingenommen, nicht bereits während der Aura. Bei 15 bis 40 Prozent der Betroffenen kehren die Kopfschmerzen zurück. Eine zweite Dosis ist frühestens nach zwei Stunden möglich. Seit April 2025 steht in Deutschland auch eine Kombination von Sumatriptan 85mg mit 500 mg Naproxen (Suvexx®) zur Behandlung von Migräneattacken zur Verfügung, das länger wirkt und vereinzelt auch besser als die Einzelmittel. Es verringert das Risiko, dass die Kopfschmerzen erneut auftreten. Hilft ein Triptan bei drei Attacken nicht, lohnt sich ein Wechsel zu einem anderen Wirkstoff dieser Gruppe. Beachtet werden sollte auch, dass orale Medikamente bei Patiente*innen mit starkem Erbrechen oft nur unzureichend wirken. Hier kann eine subkutane Gabe oft bessere Effekte erzielen.

Aufgrund ihrer gefäßverengenden Wirkung dürfen Triptane bei bestimmten Erkrankungen nicht eingesetzt werden. Dazu zählen die koronare Herzkrankheit, ein zurückliegender Herzinfarkt oder Schlaganfall, eine arterielle Verschlusskrankheit, schlecht eingestellter Bluthochdruck sowie schwere Leber- oder Nierenerkrankungen.

Wenn Triptane nicht infrage kommen oder nicht wirken, standen bis vor kurzem noch zwei neuere Medikamente zur Verfügung, die keine Gefäße verengen. Lasmiditan wirkt an einem anderen Serotoninrezeptor (5-HT1F), verursacht jedoch häufig Müdigkeit und Schwindel, wurde kürzlich jedoch wieder vom Markt genommen. Rimegepant blockiert den Rezeptor des Botenstoffs CGRP (siehe Abschnitt 2.2) und ist gut verträglich. Da Vergleichsstudien mit Triptanen fehlen, ordnet die Leitlinie beide Mittel hinter diesen ein.

Tabelle 2: Triptane und neuere Akutmedikamente für Erwachsene 

2. Prophylaxe

Eine vorbeugende Behandlung, auch Prophylaxe genannt, ist angezeigt, wenn die Migräne die Lebensqualität deutlich beeinträchtigt. Das gilt etwa bei drei oder mehr belastenden Attacken im Monat, bei Attacken, die länger als 72 Stunden dauern oder nicht auf Akutmedikamente ansprechen, sowie bei einer Einnahme von Akutmedikamenten an mehr als zehn Tagen im Monat.

Bei episodischer Migräne gilt die Behandlung als erfolgreich, wenn sich die Zahl der Migränetage halbiert. Bei chronischer Migräne gilt ein Rückgang um 30 Prozent als Erfolg. Von chronischer Migräne spricht man bei Kopfschmerzen an mindestens 15 Tagen im Monat, davon an mindestens acht Tagen mit Migränemerkmalen. Ein Kopfschmerzkalender hilft, den Behandlungserfolg zu beurteilen.

Die Behandlung beginnt mit einer niedrigen Dosis, die schrittweise erhöht wird. Wichtig ist zu beachten, dass sich die Wirkung oft erst nach zwei bis drei Monaten beurteilen läßt, damit die Therapie nicht zu früh abgebrochen wird, weil fälschlicherweise eine Unwirksamkeit vermutet wird. Die Leitlinien empfehlen nach sechs bis zwölf Monaten ein Auslassversuch, also eine versuchsweise Behandlungspause um den Spontanverlauf zu beurteilen. Viele Patient*innen scheuen diesen Auslaßversuch aber wenn sie einmal ein gut wirksames Medikament gefunden haben. 

2.1 Herkömmliche Prophylaxe

Zu den Mitteln der ersten Wahl gehören seit Jahrzehnten die Betablocker Metoprolol und Propranolol, der Kalziumantagonist Flunarizin, das Antidepressivum Amitriptylin und das Antiepileptikum Topiramat. Ihre Wirksamkeit ist gut belegt. Sie wurden aber ursprünglich alle zur Behandlung anderer Erkrankungen entwickelt; Nebenwirkungen führen daher häufig dazu, dass die Behandlung abgebrochen wird.

Bei der Auswahl der Substanzen spielen Begleiterkrankungen eine wichtige Rolle. Betablocker eignen sich bei gleichzeitigem Bluthochdruck, Amitriptylin bei Schlafstörungen, Depression oder zusätzlichem Spannungskopfschmerz. Flunarizin kommt bei einer Depression dagegen nicht infrage. Diese Aspekte sollten mit Ärzten besprochen werden, die sich mit den Substanzen gut auskennen.

Bei chronischer Migräne sind Topiramat und OnabotulinumtoxinA (Botox) wirksam. Letzteres wird alle zwölf Wochen in die Kopf-, Nacken- und Schultermuskulatur injiziert. Für Frauen im gebärfähigen Alter kommt Valproinsäure nicht infrage, Topiramat nur mit sicherer Verhütung. Für Candesartan sowie für Magnesium, Riboflavin (Vitamin B2) und Coenzym Q10 ist die Wirksamkeit weniger gut belegt, sind aber relativ nebenwirkungsarm.

Tabelle 3: Herkömmliche Medikamente zur Migräneprophylaxe bei Erwachsenen

2.2  Antikörper und Antagonisten gegen CGRP

CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) ist ein Botenstoff, der während einer Migräneattacke an den Endigungen des Trigeminusnervs. Er erweitert die Blutgefäße der Hirnhäute und hält eine schmerzhafte Entzündungsreaktion aufrecht. Medikamente, die gegen CGRP oder seinen Rezeptor gerichtet sind, wurden als erste gezielt zur Migräneprophylaxe entwickelt.

Von den vier monoklonalen Antikörpern binden drei den Botenstoff selbst: Fremanezumab, Galcanezumab und Eptinezumab. Der vierte, Erenumab, blockiert seinen Rezeptor. Je nach Präparat werden die Antikörper monatlich oder vierteljährlich unter die Haut gespritzt oder als Infusion verabreicht. Sie wirken bei episodischer und chronischer Migräne häufig schon in den ersten Wochen und sind sehr gut verträglich. In einer direkten Vergleichsstudie war Erenumab wirksamer und besser verträglich als Topiramat.

Wie Erenumab blockieren die sog. ‚Gepante‘ den CGRP-Rezeptor, werden jedoch als Tabletten eingenommen. Atogepant wird täglich eingenommen, Rimegepant jeden zweiten Tag. Rimegepant eignet sich außerdem zur Akutbehandlung. Während Antikörper über Monate im Körper verbleiben, sind Gepante nach wenigen Tagen ausgeschieden. Die Behandlung lässt sich dadurch rasch beenden.

Während der Schwangerschaft und Stillzeit werden beide Medikamentengruppen (noch) nicht eingesetzt. Bei einem erhöhten Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall rät die Leitlinie vorsorglich von ihnen ab. Aufgrund der hohen Kosten kommen sie in der Praxis meist erst zum Einsatz, wenn herkömmliche Medikamente zur Prophylaxe nicht gewirkt haben, nicht vertragen wurden oder nicht infrage kommen.

Tabelle 4: Antikörper und Antagonisten gegen CGRP bei Erwachsenen

2.3. Behandlung mit Botulinumtoxin

Dafür lesen Sie bitte das gesonderte Botox–Kapitel.

3.  Nicht-medikamentöse Therapie

Maßnahmen ohne Medikamente gehören zu jeder Migränebehandlung. Bei leichter Migräne, bei Kindern und während der Schwangerschaft stehen sie an erster Stelle. In Kombination mit Medikamenten wirken sie besser als die jeweiligen Maßnahmen allein.

Lebensstil. Ein regelmäßiger Tagesablauf mit festen Schlafzeiten, regelmäßigen Mahlzeiten und ausreichender Flüssigkeitszufuhr entlastet das bei Migräne besonders reizempfindliche Gehirn. Ein Kopfschmerzkalender hilft, mögliche Auslöser wie Stress, Schlafmangel oder Alkohol zu erkennen. Bei Übergewicht lohnt es sich, Gewicht abzunehmen. Ein Nutzen spezieller Migränediäten ist nicht belegt.

Ausdauersport. Regelmäßiges Ausdauertraining verringert die Zahl der Attacken. Geeignet sind etwa Laufen, Radfahren oder Schwimmen, dreimal pro Woche für jeweils 30 bis 45 Minuten. Die Leitlinie misst Ausdauersport einen hohen Stellenwert bei.

Entspannung und Biofeedback. Am besten untersucht ist die progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, die täglich geübt werden muss. Beim Biofeedback lernen Betroffene, körperliche Vorgänge wie die Muskelspannung, die Hauttemperatur oder die Weite der Schläfenarterie bewusst zu beeinflussen. Biofeedback senkt die Attackenhäufigkeit um 35 bis 45 Prozent und wirkt damit ähnlich wie Propranolol.

Psychologische Verfahren. Kognitive Verhaltenstherapie sowie Verfahren zur Stress- und Schmerzbewältigung helfen vor allem bei häufiger oder chronischer Migräne. Sie sind auch bei Medikamentenübergebrauch und bei begleitender Angst oder Depression hilfreich.

Neuromodulation und Akupunktur. Bei der Neuromodulation stimulieren kleine Geräte durch die Haut den Trigeminusnerv an der Stirn oder Nerven am Oberarm. Diese Verfahren sind laut Leitlinie wirksam; die Kosten werden jedoch meist nicht erstattet. Für Akupunktur gibt es Hinweise auf eine vorbeugende Wirkung, sicher belegt ist sie jedoch nicht.

Während einer akuten Attacke helfen vielen Betroffenen Ruhe in einem abgedunkelten Raum, das Kühlen von Stirn und Schläfen sowie Schlaf.

Die Dosierungsangaben beziehen sich auf Erwachsene und dienen der Orientierung. Maßgeblich sind die jeweiligen Fachinformationen; außerdem müssen Begleiterkrankungen, Wechselwirkungen und eine mögliche Schwangerschaft berücksichtigt werden. Grundlage ist die S1-Leitlinie „Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne“ der DGN und DMKG, AWMF-Registernummer 030/057, 2025.