Multiple Sklerose (MS) - Diagnostik

Im Gegensatz zu vielen anderen Erkrankungen gibt es bei der MS keine eindeutigen biologischen Marker, die eine sichere Diagnose oder gar Prognose erlauben. Die Diagnose kann daher besonders zu Beginn der Krankheit schwierig sein, so dass eine sichere Diagnose nicht direkt, sondern erst durch verschiedene Untersuchungen und in manchen
Fällen sogar erst im Verlauf gestellt werden kann.

Aktuell gelten zur Diagnose der MS die sogenannten modifizierten McDonald – Kriterien. Diese beruhen auf dem Konzept der zeitlichen und örtlichen Streuung (Dissemination). Hierbei bedeutet die zeitliche Dissemination, dass im Verlauf der Erkrankung neue Entzündungsherde nachweisbar sind, die zu klinischen Symptomen führen können, die räumliche Dissemination das Auftreten von Entzündungsherden an mehr als einem Ort.
Die McDonald – Kriterien berücksichtigen:

kernspintomographische Parameter und Kriterien
Liquordiagnostik
spezifische neurophysiologische Untersuchungen

Bei einer typischen Befundkonstellation kann so die Diagnose grundsätzlich bereits nach dem ersten klinischen Ereignis erfolgen, was in vielen Fällen eine wesentlich frühere Therapie ermöglicht.

Revidierte McDonald-Kriterien (Polman et al. 2005):

Klinische Präsentation	Notwendige zusätzliche Daten, die für die MS-Diagnose benötigt werden
Zwei oder mehr Schübe; objektiver Nachweis von zwei oder mehr Läsionen	keine (Diagnose ist bestätigt)
Zwei oder mehr Schübe; objektiver klinischer Nachweis einer Läsion	Räumliche Dissemination, nachgewiesen durch: MRT ODER zwei oder mehr MS-typische Läsionen plus positiver Liquorbefund ODER Abwarten eines weiteren klinischen Schubes, der eine weitere Lokalisierung betrifft
Ein Schub; objektiver klinischer Nachweis von zwei oder mehr Läsionen	Zeitliche Dissemination, nachgewiesen durch: MRT ODER einen zweiten klinischen Schub
Ein Schub; objektiver klinischer Nachweis von einer Läsion (monosymptomatisches Ereignis; Klinisch isoliertes Syndrom)	Räumliche Dissemination, nachgewiesen durch: MRT ODER zwei oder mehr MS-typische Läsionen im MRT plus positiver Liquorbefund UND Zeitliche Dissemination, nachgewiesen durch: MRT ODER einen zweiten klinischen Schub
Neurologische Progression, die auf eine MS hinweist	Ein Jahr Krankheitsprogression (retrospektiv oder prospektiv festgestellt) UND Zwei von drei der folgenden Kriterien: Positives Hirn-MRT (Neun T2-Läsionen oder vier oder mehr T2-Läsionen mit positiven VEP Positives Rückenmarks-MRT (zwei oder mehr herdförmige T2-Läsionen Positiver Liquorbefund

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Kernspintomographie Diagnose der MS

Die Einführung und kontinuierliche Verbesserung der Kernspintomographie (MRT) konnte die Diagnostik der MS entscheidend verbessern, sensitiver und spezifischer machen.

Abb. 2: MRT- Aufnahmen eines MS Patienten mit typischen periventrikulär gelegenen Demyelinisierungsherden

Klassische Demyelinisierungsherde der MS entstehen zunächst durch aktivierte T-Lymphozyten, die vom peripheren Blutsystem vor allem durch die Gefäßwände kleiner und feinster Blutgefäße ins Gehirngewebe wandern. Hierdurch zeigen sich die klassischen Plagues im MRT, mit ihrer charakteristischen meist ovaloide Form (siehe Abb. 2).

Darüber hinaus zeigen sich Entzündungsherde in einer spezifischen Struktur des Gehirns, dem Corpus callosum, das sonst bei (fast) keiner anderen entzündlichen Erkrankung betroffen ist. Jedoch ist zu berücksichtigen, dass die Interpretation der MRT-Aufnahmen mit Vorsicht erfolgen muss, da erkennbare Herde nicht zwangsläufig klinische Symptome bedeuten. So können im Extremfall Patienten mit vielen Herden wenig oder auch keine klinischen Symptome haben und Patienten mit wenig Herden sehr krank sein. Die Bewertung der MRTs bei einer Erstdiagnostik sollte daher durch einen Neuroradiologen oder einem erfahrenem Neurologen erfolgen.

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Liquordiagnostik

Die Liquordiagnostik bleibt ein unverzichtbarer Baustein in der Diagnostik der MS, besonders auch um die MS von anderen Erkrankungen abzugrenzen, was die MRT nicht eindeutig leisten kann. Einen speziellen MS-Marker gibt es jedoch leider auch im Liquor nicht.

Kern der Liquordiagnostik ist der Nachweis einer speziellen immunologischen Reaktion. Während allgemeinen Liquorparameter meist normal sind (Protein, Laktat, Glukose normal, Zellzahl allenfalls diskret erhört) zeigen sich bei den meisten MS-Patienten sog. oligoklonale Banden, die sich im Serum nicht zeigen dürfen. In der verfeinerten Analytik kann ferner die sogenannte intrathekale IgG-Synthese bestimmt werden, die sehr spezifisch für autoimmunologische Prozesse und eine MS ist, diese aber nicht mit letzter Sicherheit beweist. Ergänzend kann die sog. MRZ-Reaktion (Masern, Röteln, Zoster) untersucht werden. Zeigt sich im Liquor eine eigenständige Antikörperproduktion (gemessen am sog. Antikörper-Index) für eines oder mehrere Viren, spricht dies ebenfalls sehr für eine MS. Umgekehrt kann ein komplett unauffälliger Liquor eine MS nicht vollständig ausschließen.

Differentialdiagnosen der MS

Die Differentialdiagnostik ist die Abgrenzung der MS gegenüber anderen Erkrankungen. Da viele neurologische Symptome der MS auch Ausdruck anderer Erkrankungen sein können, ist sie ein wichtiger Baustein in der Diagnose der MS.

So erfolgt die Sicherung der Diagnose durch den zusätzlichen Ausschluss der wichtigsten, teilweise auch sehr seltenen Differentialdiagnosen, welche wie folgt dargestellt sind:

Andere Autoimmunerkrankungen	Neurosarkoidose Systemischer Lupus Vaskulitiden Sjögren’s Syndrom Behcet-Syndrom (insbesondere bei Patienten aus dem östlichen Mittelmeerraum)
Infektionserkrankungen	Neuroborreliose Neurolues HTLV-1 Infektionen (bei Patienten aus der Südostasien und der Karibik) HIV
Vaskuläre Erkrankungen	Spinale dural-arteriovenöse Fistel Kavernöse Hämangiome CADASIL-Syndrom
Neoplasien	Rückenmarkstumoren ZNS-Lymphome Paraneoplastische Störungen

Läsionen in der hinteren Schädelgrube	Arnold-Chiari-Missbildungen Degenrative spinocerebelläre Störungen Spondylotische und andere Myelopathien
Erkrankungen des Bewegungs-Apparates	Cerviale Myelopathien Bandscheibenvorfälle
Genetische Erkrankungen	Leber’sche Optikusatrophie Erbliche Ataxien und Paraplegien Leukenzephalopathien CADASIL-Syndrom Psychiatrische Erkrankungen Konversionsneurosen Simulieren

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